Aléa moral en soins de santé : mythe ou réalité ?

La théorie de l’aléa moral est parfois invoquée pour expliquer la hausse des coûts de la santé. L’idée est la suivante : lorsque les soins sont gratuits ou quasi-gratuits, les consommateurs sont peu regardant sur les quantités demandées. Comme le décrit la célèbre fable de la tragédie des biens communs, lorsque le coût de l’utilisation d’un bien n’est pas internalisé, il n’existe plus de limite à l’usage de ce bien dont la quantité se tarit inexorablement. Selon toute vraisemblance, la gratuité des soins devrait provoquer à terme une pénurie des services de santé. Les gens vont se mettre à surconsommer des soins, consulter des médecins quand cela n’est pas nécessaire, ingurgiter des médicaments quand on est en bonne santé, ou encore flâner dans les couloirs des hôpitaux. Les fournisseurs de soins font gonfler les tarifs sous l’effet de la demande, de sorte que l’état va finalement restreindre l’offre de soins. Émergent ainsi des files d’attentes et des cadavres entassés devant les portes d’hôpitaux.

Mais c’est sans doute faire fi de la réalité. On ne consomme pas un médicament comme on consomme une tablette de chocolat. On ne boit pas du Hélicidine comme on boit du Coca-Cola. Les soins de santé ne se consomment pas comme n’importe quel produit trouvé sur les rayons de grandes surfaces. La santé est un bien extrêmement inélastique. Lorsque son prix monte, la demande est rigide. Lorsque son prix baisse, la demande est rigide.
J’ai une amie qui était tombée malade et qui se bornait à ne pas aller voir le médecin, parce qu’elle pensait que ça allait guérir tout seul. Elle disait aussi qu’elle n’aime pas consommer des médicaments, préférant que cela guérisse de façon naturelle. Des cas comme celui-là, j’en ai rencontré. Cela n’a rien à voir avec le prix de la santé. On n’aime tout simplement pas consommer des médicaments quand on ne croit pas cela nécessaire.
Certains diront avoir entendu dire de la bouche même d’un médecin que certains patients viennent consulter pour pas grand chose : les “petits bobos” disent-ils. Cela ne prouve pas qu’il existe un aléa moral. Au fond, quand on va voir le docteur, c’est soit qu’il y a des premiers symptômes de maladie, soit qu’on croit être malade sans l’être vraiment. Dans les deux cas, il est peu probable que l’argent puisse rentrer en ligne de compte. Les individus ne sont pas forcément rationnels, ils peuvent aller consulter un médecin même quand ce n’est pas nécessaire, simplement parce qu’ils ont peur d’être malades. Si la théorie de l’aléa moral est vérifiée, on se demanderait bien pourquoi il y a des gens qui refusent d’aller consulter un médecin quand ils sont malades alors même que c’est gratuit. Alors on ne voit pas pourquoi le fait de consulter un médecin par peur d’attraper une maladie puisse être imputé aux coûts des soins de santé. On peut faire le parallèle avec l’effet placebo qui invite à consommer toujours plus que de raison certains médicaments; encore une fois, cela n’a rien à voir avec le coût de la santé.
Enfin, l’argument “massue” face à cette théorie douteuse c’est qu’elle considère que les individus n’ont d’élasticité de consommation que le prix dont le bien ou le service est chargé. A-t-on déjà vu une mère arbitrer, en fonction du prix, le choix d’aller faire soigner son gosse quand elle croit que celui-ci est malade ? On ne le répétera jamais assez : la santé n’a pas de prix.

Une idée originale trouvée sur minarchisteqc invoque l’argument du prix de l’attente.
Lorsque le prix est absent, le seul coût qui reste à payer pour se faire prodiguer des soins est le délai d’attente.

La plupart des gens qui se présenteront à l’urgence auront un problème de santé suffisamment grave à leurs yeux pour supporter 6 heures d’attente. Ceux qui ont des malaises plus légers et qui s’attendent probablement à ce que ce malaise disparaisse de lui-même, ne se donneront pas cette peine. Par contre, si le temps d’attente venait à diminuer, disons à 4 heures, beaucoup des gens qui ne seraient pas venus quand l’attente était à 6 heures se présenteraient alors à la salle d’urgence.

Autrement dit, l’absence du prix conduit à ce que les salles d’attente restent indéfiniment pleines, de sorte qu’il faille recruter de nouveaux personnels et rajouter toujours plus de ressources dans un secteur qui n’en a pas besoin, et ce, au détriment des autres secteurs où les ressources seraient certainement mieux allouées.
L’hypothèse est-elle crédible ? Si l’on y envoie son gamin, n’est-ce pas parce qu’on craint pour sa santé ? Et si réellement on sait qu’il n’a rien, pourquoi perdre son temps à l’hôpital quand on peut le passer à disputer une partie de golf ? Enfin, est-ce à dire que l’on mesure l’utilité de la santé de son gamin en fonction du délai d’attente ? Honnêtement, je doute que toutes ces considérations ne rentrent pas en ligne de compte quand il s’agit d’aller faire soigner un malade ou un blessé. Il paraît plus vraisemblable que l’on entre à l’hôpital uniquement lorsque l’on est persuadé que la blessure est assez grave pour justifier la demande de soins. Parce que flâner dans les couloirs des hôpitaux en vrai touriste “ça ne se fait pas”, surtout quand on sait que derrière il y a de vrais malades qui attendent. Donc sauf à supposer que les individus n’ont aucune moralité…

Que la fable de la tragédie des biens communs puisse être appliquée dans le cadre de la santé semble tout à fait irréaliste.
En revanche, il est possible que l’aléa moral puisse émerger d’une autre façon. Si les soins sont gratuits, si le consommateur n’a pas à payer les coûts, il ne regardera ni ne comparera les prix. Dans le pire des cas, il pourra considérer que plus le prix est élevé, et plus la qualité des soins augmente. Les fournisseurs, conscients peut-être que le consommateur ne regarde pas les prix, ne se gêneront pas pour les augmenter.
Enfin, une autre variante de l’aléa moral consiste à dire que si les coûts de la santé sont dérisoires, les individus risquent de faire peu de cas de leur hygiène de vie, accroissant ainsi le risque de maladie. Le problème avec cet argument, c’est de considérer que les gens ne payent attention à leur santé qu’en fonction du prix qu’ils ont à payer pour se faire soigner. Je pense que c’est plus une question d’habitude qu’une question de coût. Parce que si l’argument était véridique, alors le tabac ne devrait pas être un bien inélastique. C’est pourtant le cas.

Lire également :
The Moral-Hazard Myth
What’s Really Wrong with the Healthcare Industry

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